Lääkekorvattavuus

Lääkekorvaukseen liittyvää tietoa
Vuoden 2016 alusta lähtien lääkekorvaus on maksettu vasta sen jälkeen, kun asiakkaan alkuomavastuu on täyttynyt. Alkuomavastuu on kalenterivuosikohtainen ja sen määrä on 50 euroa. Sitä sovelletaan sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.

Erityiskorvaus: Eräissä vaikeissa ja pitkäaikaisissa sairauksissa lääkehoidon kustannukset korvataan peruskorvausta paremmin. Erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeuttavat sairaudet on jaettu alempaan ja ylempään erityiskorvausluokkaan. Alemmassa erityiskorvausluokassa korvaus on 65 % lääkkeen kustannuksista. Ylemmässä erityiskorvausluokassa potilas maksaa lääkekohtaisen 4,50 euron omavastuun, ja jäljelle jäävästä kustannuksesta korvataan 100 %. Saadakseen lääkkeensä erityiskorvattuna potilaan on osoitettava lääkehoidon tarve lääkärinlausunnolla.

Korvaus, lääkekorvaus: Lääkekorvauksella tarkoitetaan sairausvakuutuksen korvaamaa osuutta lääkkeen kustannuksesta. Sairausvakuutus maksaa korvausta lääkärin sairauden hoitoon määräämistä reseptilääkkeistä, joille on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta. Myös osa reseptillä määrätyistä itsehoitolääkkeistä kuuluu korvauksen piiriin. Lääkkeiden lisäksi korvataan eräiden vaikeiden sairauksien hoidossa käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden, pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävien perusvoiteiden sekä annosjakelupalkkioiden kustannuksia.

Kustannus, lääkekustannus:Kustannus tarkoittaa lääkkeen kokonaiskustannusta ennen sairausvakuutuskorvauksen vähentämistä.

Lisäkorvaus: Potilas on oikeutettu lisäkorvaukseen, jos potilaan maksettaviksi jääneiden, korvausten piiriin kuuluvien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden omavastuut ylittävät kalenterivuodessa tietyn euromäärän (605,13 vuonna 2017 ja 610,37 euroa vuonna 2016). Tällöin potilas maksaa kustakin ostamastaan korvattavasta lääkkeestä 2,50 euron kiinteän omavastuun, ja ylittävä osa korvataan kokonaan.

Lääkevaihto: Lääkevaihdossa apteekki vaihtaa lääkkeen määrääjän määräämän lääkevalmisteen hinnaltaan edullisempaan, samaa lääkeainetta sisältävään valmisteeseen. Lääkevaihtoa ei kuitenkaan saa tehdä, jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt vaihdon lääketieteellisellä tai hoidollisella perusteella tekemällä kiellosta merkinnän lääkemääräykseen tai jos lääkkeen ostaja kieltää vaihdon. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea vahvistaa luettelon keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista.

Omavastuu: Omavastuulla tarkoitetaan potilaan maksettavaksi jäävää osuutta lääkkeen kustannuksesta.

Ostokerta: Ostokerta sisältää yleensä yhdelle henkilölle samalla kertaa apteekista ostetut lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon määrätyt perusvoiteet. Korvausluokittaisia ostokertojen lukumääriä kuvaavissa tilastoissa ostokerralla kuitenkin tarkoitetaan yhdelle henkilölle samalla kertaa apteekista ostettuja samaan korvausluokkaan kuuluvia lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita tai perusvoiteita.

Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet, rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet: Eräiden kalliiden lääkkeiden perus- tai erityiskorvausoikeutta on rajoitettu. Näitä kalliita mutta hoidon kannalta merkittäviä lääkkeitä korvataan erikseen määritellyissä käyttöaiheissa, joissa korvattavuus on lääketieteellisesti perusteltua. Korvauksen peruste osoitetaan lääkärinlausunnolla tai tietyissä tapauksissa lääkärin reseptilomakkeeseen tekemällä merkinnällä.

Viitehintajärjestelmä: Viitehintajärjestelmässä lääkkeen korvaus lasketaan viitehinnan perusteella. Viitehintajärjestelmässä samaa lääkeainetta sisältävät vaihtokelpoiset valmisteet, jotka ovat koostumukseltaan samanarvoisia ja joita myydään kooltaan toisiaan vastaavissa pakkauksissa, kuuluvat samaan viitehintaryhmään. Viitehintaryhmät perustuvat Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean luetteloon keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista. Ryhmän viitehinta lasketaan lisäämällä ryhmän edullisimman valmisteen hintaan 1,50 euroa, jos valmisteen hinta on alle 40 euroa, tai 2,00 euroa, jos valmisteen hinta on vähintään 40 euroa. Lääkkeiden hintalautakunta määrittelee viitehinnat neljännesvuosittain. Viitehinnan ylittävä osuus lääkevalmisteen hinnasta jää asiakkaan maksettavaksi, jos hän kieltää lääkevaihdon. Tilanteissa, joissa lääkäri kieltää lääkkeen vaihdon tai viitehintaista lääkettä ei ole valtakunnallisesti saatavilla, potilas saa korvauksen lääkkeen koko hinnan perusteella. Hintaputkella tarkoitetaan Kelan määrittelemiä euromääräisiä rajoja sille, minkä hintaisiin valmisteisiin lääke voidaan vaihtaa.

LÄÄKEKUSTANNUKSET TULE-ONGELMAT

Kuva: Kela

Lääkekustannustilastot sisältävät tietoa lääkkeiden korvauksista ja kustannuksista. Suomessa kaikki vakituisesti asuvat kuuluvat yleisen sairausvakuutuksen piiriin ja voivat saada korvauksen lääkärin määräämistä korvattavien lääkkeiden kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vain avohoidon lääkehoitoa eli julkisissa sairaaloissa käytettyjä lääkkeitä ei korvata. Tilastosta jää myös pois valtaosa itsehoitolääkkeistä.

Tule-kustannusten kannalta olennaisia tilastoja ovat tule-lääkkeiden saajat sekä tule-lääkkeiden määrät ja kustannukset. Tule-lääkkeitä käyttävälle koituneet kustannukset, lääkekorvausten määrä sekä tule-lääkkeitä määrättyjen reseptien määrät vaikuttavat tule-sairauksista aiheutuviin lääkekustannuksiin yksilöille ja yhteiskunnalle. Yleisimmät tule-sairauksiin määrättävät reseptilääkkeet ovat tulehduskipu- ja reumalääkkeet, niiden osuus alle alkuomavastuun jääneistä reseptilääkkeistä oli 71%  ja alkuomavastuun ylittäneistä reseptilääkkeistä 64% (v. 2019) kaikista tule-sairauksiin määrätyistä lääkkeistä. 

Tilastoissa tulee ottaa huomioon eri vuosina voimaan tulleet lainsäädännön muutokset, joilla on vaikutusta korvausten saamiseen tai suuruuteen.

Suomen Lääketilasto

Suomen lääketilasto on Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean ja Kelan yhteistyössä toimittama tilastojulkaisu, joka sisältää sekä lääkkeiden kulutustietoja että sairausvakuutuksen korvaustietoja.

Suomen lääketilasto 2018 (pdf)
Suomen lääketilasto 2017 (pdf) (Sivua 111 on korjattu 15.5.2019)
Suomen lääketilasto 2016 (pdf) (Sivuja 110-124 on korjattu 15.5.2019)
Suomen lääketilasto 2015 (pdf) Suomen lääketilasto 2014 (pdf) (Sivua 225 on korjattu 14.12.2015)